.........................  KAYMAKAMLIĞI

TÜKETİCİ SORUNLARI İLÇE HAKEM HEYETİ BAŞKANLIĞINA   

Şikayet eden(Tüketici)                   :   (Adı ve soyadı, adresi ve telefon/fax  numaraları yazılmalıdır) 

Şikayet edilen –ler     :   (Satıcı, Hizmet sağlayan, Diğer sorumlular)

                                      (Adı ve soyadı/ünvanı, adresi ve telefon/fax numaraları

                                      (Tüm sorumlular ayrı ayrı  yazılmalıdır) 

Şikayet konusu          :   Ayıplı mal veya hizmetin bedelinin iadesi, malın ayıpsız misliyle değişimi, malın bedelsiz tamiri gibi (tercihlerden biri) talebin özetinin ne olduğu açık ve net olarak yazılır.   

Açıklamalar               :   Yaşanan ilişki tüm unsurlarıyla açık ve net olarak maddeler halinde bu bölümde izah edilir.                                       

1)                                      

2)                                     

Deliller                       :   Sözleşme, Senet, fatura, garanti belgesi, gerektiğinde tanık anlatımı, bilirkişi incelemesi, her türlü delil. 

Hukuksal Nedenler    :   Anayasa, 4822 sayılı Kanunla değişik 4077 sayılı Tüketicinin Korunması Hakkında Kanun, HUMK, MK, BK, ilgili mevzuat. 

Sonuç ve Talep          :   İstenilen karar açık ve net olarak bu bölümde yazılır.                                      ....... karar verilmesini başkaca haklarım saklı kalmak üzere, saygı ile talep ederim. 

Ekler : Sözleşme, fatura, garanti belgesi, İlgili tüm belgelerin örnekleri.                                      

                                                                                     ..... / ..... / 2008